ในโลกของประกันสุขภาพ คำว่า "Copayment" (การร่วมจ่าย) ได้กลายเป็นประเด็นสำคัญที่ผู้บริโภคชาวไทยควรทำความเข้าใจอย่างลึกซึ้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้เข้ามาวางหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนขึ้น ซึ่งมีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ๆ บทความนี้จะอธิบายว่า Copayment คืออะไร มีผลกระทบอย่างไร และเหตุผลเบื้องหลังการใช้เงื่อนไขนี้
🏥 "Copayment" (การร่วมจ่าย) คืออะไร? เจาะลึกเงื่อนไขใหม่ของประกันสุขภาพ ที่คนไทยต้องรู้!
Copayment คืออะไร?
Copayment (โคเพย์เมนต์) หรือ การร่วมจ่าย คือเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วน ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลบางส่วน ร่วมกับบริษัทประกันภัย
ในทางปฏิบัติ หมายความว่า เมื่อคุณเข้ารับการรักษาและมีการเคลมค่าใช้จ่าย ผู้เอาประกันไม่ได้โอนความเสี่ยงทางการเงินทั้งหมดไปให้บริษัทประกัน แต่ต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งตามอัตราหรือจำนวนเงินที่ระบุไว้ในสัญญากรมธรรม์
Copayment แตกต่างจาก "Deductible" อย่างไร?
ผู้คนมักสับสนระหว่าง Copayment กับ Deductible (ค่าความรับผิดส่วนแรก) ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจน
| คุณสมบัติ | Copayment (การร่วมจ่าย) | Deductible (ค่าความรับผิดส่วนแรก) |
|---|---|---|
| ลักษณะการจ่าย | จ่ายเป็น % ของค่ารักษา หรือ จำนวนเงินคงที่ | จ่ายเป็น จำนวนเงินคงที่ ต่อรอบปีกรมธรรม์ |
| เวลาที่จ่าย | จ่าย ทุกครั้ง ที่มีการเคลม (ในบางกรณี) หรือจ่ายในปีที่มีเงื่อนไข | จ่าย ครั้งแรก ที่มีการเคลม (จนกว่าจะครบวงเงินที่กำหนด) |
| วัตถุประสงค์ | ควบคุมพฤติกรรมการเคลมบ่อยเกินไป/ลดภาระเบี้ยประกัน | ลดภาระเบี้ยประกัน ทำให้เบี้ยถูกลง/ควบคุมการเคลม |
เหตุผลเบื้องหลัง: ทำไม Copayment ถึงมีความจำเป็น?
คปภ. ชี้แจงว่า การนำเงื่อนไข Copayment มาใช้ (โดยเฉพาะแบบที่ใช้กับการต่ออายุ) มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อ รักษาเสถียรภาพของระบบประกันสุขภาพโดยรวม ไม่ใช่เพื่อเอื้อประโยชน์แก่บริษัทประกัน
- ชะลอการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกัน: เนื่องจากต้นทุนการรักษาพยาบาลและอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายบางส่วนจะช่วยควบคุมการเคลมที่ไม่จำเป็น และทำให้บริษัทประกันไม่ต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันสูงเกินไป
- ลดการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น: เพื่อลดพฤติกรรมการเข้าโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ด้วยอาการป่วยเล็กน้อยที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ หรือการเคลมบ่อยครั้งด้วยอาการที่ไม่ซับซ้อน
- ส่งเสริมความยั่งยืนของระบบ: เมื่อต้นทุนค่าสินไหมทดแทนถูกควบคุมได้ บริษัทประกันก็จะสามารถดำเนินธุรกิจได้อย่างมั่นคง และให้บริการคุ้มครองสุขภาพแก่ประชาชนได้ในระยะยาว
ประเภทของ Copayment ตามแนวทาง คปภ. ล่าสุด
ตามแนวทางของ คปภ. สามารถแบ่งรูปแบบการใช้ Copayment ออกเป็น 2 ลักษณะหลัก
- Copayment แบบสมัครใจ (ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกัน)
- หลักการ: ผู้เอาประกันสมัครใจเลือกซื้อกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายตั้งแต่แรก โดยอาจร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ (เช่น 10% หรือ 20%) หรือเป็นจำนวนเงิน (เช่น 10,000 บาทแรก)
- ข้อดี: ผู้เอาประกันจะได้รับ ส่วนลดเบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่า กรมธรรม์แบบเหมาจ่ายเต็มจำนวนทันที
- Copayment แบบมีเงื่อนไข (ใช้ในการต่ออายุกรมธรรม์)
รูปแบบนี้คือการที่ผู้เอาประกันภัย ต้องเริ่มร่วมจ่ายในปีถัดไป หากในปีปัจจุบันมีพฤติกรรมการเคลมเข้าข่ายที่กำหนด โดยมีเงื่อนไขหลักที่สำคัญดังนี้
| ลักษณะการเคลมที่เข้าข่าย (ต้องเข้าครบทุกข้อ) | ผลที่ตามมา (ร่วมจ่ายในปีกรมธรรม์ถัดไป) |
|---|---|
| เคลมผู้ป่วยใน (IPD) ด้วยโรคเล็กน้อย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวม 200% ขึ้นไปของเบี้ยประกันสุขภาพ | ร่วมจ่ายค่ารักษา ไม่เกิน 30% ในปีถัดไป |
| เคลมผู้ป่วยใน (IPD) ด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวม 400% ขึ้นไปของเบี้ยประกันสุขภาพ | ร่วมจ่ายค่ารักษา ไม่เกิน 30% ในปีถัดไป |
| หากเข้าทั้งสองกรณี | ร่วมจ่ายค่ารักษา สูงสุดไม่เกิน 50% ในปีถัดไป |
สรุปผลกระทบต่อผู้บริโภค
- ผู้ที่ถือกรมธรรม์เดิม: กรมธรรม์ที่ซื้อและอนุมัติก่อนที่จะมีการบังคับใช้หลักเกณฑ์ใหม่ จะ ไม่มีผลกระทบทันที แต่เงื่อนไข Copayment อาจถูกนำมาใช้ในการต่ออายุสัญญา โดยบริษัทประกันจะต้องระบุเงื่อนไขและแจ้งให้ทราบอย่างชัดเจน
- ผู้ที่จะซื้อกรมธรรม์ใหม่: ควรทำความเข้าใจอย่างละเอียดถึงเงื่อนไข Copayment ทั้งแบบสมัครใจ (เพื่อรับเบี้ยถูกลง) และแบบมีเงื่อนไข (เพื่อหลีกเลี่ยงการร่วมจ่ายในภายหลัง)
- ผู้ที่มีประวัติเคลมปกติ: ผู้ที่มีพฤติกรรมการเคลมอย่างสมเหตุสมผล และไม่เคลมบ่อยจนเกินเกณฑ์ที่กำหนด จะ ไม่ได้รับผลกระทบ จากเงื่อนไขการร่วมจ่ายในการต่ออายุนี้ และยังคงได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนตามกรมธรรม์
ข้อแนะนำสำคัญ: การร่วมจ่ายเป็นเครื่องมือในการสร้างวินัยทางการเงินและลดภาระเบี้ยประกันในระยะยาว ผู้บริโภคจึงควรพิจารณาเลือกแผนประกันที่เหมาะสมกับความสามารถในการรับความเสี่ยงและพฤติกรรมการใช้ชีวิตของตนเองมากที่สุด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น